W obecnej rzeczywistości wiele osób korzysta z różnorodnych ubezpieczeń dobrowolnych, które oferują wypłatę świadczenia w przypadku śmierci ubezpieczonego. Jednym z typowych przypadków wypłaty świadczenia lub wypłaty świadczenia w wyższej wysokości jest zgon w wyniku zawału serca. W większości przypadków jednak zawał serca nie jest wpisywany w karcie zgonu jako przyczyna zgonu. Czy ubezpieczyciel może wówczas odmówić wypłaty świadczenia? Odpowiedź znajdziesz w dzisiejszym wpisie.
Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU)
W przypadku dobrowolnych umów ubezpieczenia, jakimi są ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, kluczowe znaczenie mają zapisy Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. To właśnie w nich uregulowane są sytuacje kiedy świadczenie się należy, w jakiej wysokości czy też w jaki sposób jest ono wypłacane. W przeważającej części OWU zawał serca jest definiowany jako martwica części mięśnia sercowego spowodowana nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego. Warunkiem wypłaty świadczenia jest przedłożenie ubezpieczycielowi karty zgonu, karty statystycznej zgonu oraz dokumentacji medycznej potwierdzającej przyczynę zgonu, jeśli takowa istnieje.
Zapis w karcie zgonu
Ubezpieczyciel wymaga, aby przyczyna zgonu – zawał serca została stwierdzona w karcie zgonu. W przypadku tak nagłej śmierci bardzo często mamy jednak do czynienia, że służby medyczne docierają do pacjenta już po zgonie lub w stanie, który pomimo podjętych działań powoduje śmierć pacjenta. Lekarza nie mają wówczas możliwości albo czasu na przeprowadzenie badań, które umożliwiłyby jednoznaczne stwierdzenie, że zgon nastąpił w wyniku zawału serca. W takiej sytuacji trudno również oczekiwać od najbliższych zmarłego, że przeprowadzą oni sekcję zwłok. Ostatecznie w karcie zgonu wpisywany jest mechanizm zgonu, którym w takich sytuacjach zazwyczaj jest nagłe zatrzymanie krążenia. Mimo to, lekarze często informują rodziną, że przyczyną zgonu był zawał serca.
Postępowanie ubezpieczyciela
Po upływie pewnego czasu, gdy rodzina rozpoczyna porządkowanie dokumentów, załatwianie innych spraw, zwraca się do ubezpieczyciela o wypłatę należnego świadczenia. Osoby te mając bowiem świadomość, że zgon nastąpił w wyniku zawału serca są bowiem przekonane, że wypłata świadczenia jest oczywista. Tymczasem, ubezpieczyciele w przeważającej mierze odmawiają wówczas wypłaty świadczenia. Decyzję argumentują tym, że w karcie zgonu jako przyczyny zgonu nie wskazano zawału serca ale właśnie np. nagłe zatrzymanie krążenia. Dodatkowo nie została przeprowadzona sekcja zwłok.
Czy decyzja ubezpieczyciela jest prawidłowa?
Odpowiedź na to pytanie znajdziemy w orzeczeniach sądowych, w których Sądy stoją na stanowisku, iż do wypłaty świadczenia nie jest wymagane stwierdzenie w karcie zgonu, że śmierć nastąpiła w wyniku zawału serca. W tym miejscu wskazać należy na wyrok Sądu Okręgowego w Gdańsku z dnia 26 maja 2017 r., sygn. akt: I C 536/16:
“wymóg stwierdzenia zgonu w sposób literalny nie może być uznany za warunek sine qua non wypłaty świadczenia. (…) Nie jest regułą bowiem przeprowadzanie sekcji zwłok gdy śmierć następuje z przyczyn naturalnych, a nie na skutek przestępstwa. Przeciwnie stanowi to wyjątek i dotyczy – co do zasady – sytuacji związanych z podejrzeniem popełnienia czynu zabronionego, czy innych szczególnie uzasadnionych przypadków. (…) w miażdżącej przewadze tak bezwzględny wymóg odnoszący się do badania pośmiertnego, uczyniłby możliwość realizacji umowy przez ubezpieczyciela za niemal nierealną, czym uczyniłby umowę ubezpieczenia fikcyjną, nakierowaną wyłącznie na pobór świadczeń związanych z opłaceniem składki z tytułu polisy. Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że wskazana okoliczność była przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony.”
Nawet więc jeśli w karcie zgonu czy karcie statycznej zgonu jako jego przyczyna nie został wpisany zawał serca nie oznacza to, że najbliżsi zmarłego nie mają prawa do otrzymania świadczenia. Jak wynika bowiem z orzeczeń sądów nie jest wymagana 100% pewność co do przyczyny zgonu, a jedynie wysoki stopień prawdopodobieństwa wystąpienia zawału serca. W postępowaniu sądowym jest to zazwyczaj wykazywane dowodem z opinii biegłego, zeznaniami świadków czy też dokumentacją medyczną zmarłego. Dowody te pozwalają bowiem na ustalenie stanu zdrowia zmarłego i przyczyny jego śmierci.
Podsumowując, brak wskazania w karcie zgonu jego bezpośredniej przyczyny – zawał serca, a wpisanie jedynie mechanizmu śmierci nie wyklucza możliwości uzyskania świadczenia. W sytuacji odmowy jego wypłaty przez ubezpieczyciela warto zatem podjąć kroki celem zmiany decyzji ubezpieczyciela, łącznie z wstąpieniem na drogę sądową (Zobacz również: Zwolnienie od kosztów sądowych). Jest to tym bardziej uzasadnione, jeżeli okoliczności śmierci wskazują, że nasz bliski rzeczywiście zmarł na zawał.