Artykuły

W obecnej rzeczywistości wiele osób korzysta z różnorodnych ubezpieczeń dobrowolnych, które oferują wypłatę świadczenia w przypadku śmierci ubezpieczonego. Jednym z typowych przypadków wypłaty świadczenia lub wypłaty świadczenia w wyższej wysokości jest zgon w wyniku zawału serca. W większości przypadków jednak zawał serca nie jest wpisywany w karcie zgonu jako przyczyna zgonu. Czy ubezpieczyciel może wówczas odmówić wypłaty świadczenia? Odpowiedź znajdziesz w dzisiejszym wpisie.

Ogólne Warunki Ubezpieczenia (OWU)

W przypadku dobrowolnych umów ubezpieczenia, jakimi są ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków, kluczowe znaczenie mają zapisy Ogólnych Warunków Ubezpieczenia. To właśnie w nich uregulowane są sytuacje kiedy świadczenie się należy, w jakiej wysokości czy też w jaki sposób jest ono wypłacane. W przeważającej części OWU zawał serca jest definiowany jako martwica części mięśnia sercowego spowodowana nagłym zmniejszeniem dopływu krwi do tej części mięśnia sercowego. Warunkiem wypłaty świadczenia jest przedłożenie ubezpieczycielowi karty zgonu, karty statystycznej zgonu oraz dokumentacji medycznej potwierdzającej przyczynę zgonu, jeśli takowa istnieje.

Zapis w karcie zgonu

Ubezpieczyciel wymaga, aby przyczyna zgonu – zawał serca została stwierdzona w karcie zgonu. W przypadku tak nagłej śmierci bardzo często mamy jednak do czynienia, że służby medyczne docierają do pacjenta już po zgonie lub w stanie, który pomimo podjętych działań powoduje śmierć pacjenta. Lekarza nie mają wówczas możliwości albo czasu na przeprowadzenie badań, które umożliwiłyby jednoznaczne stwierdzenie, że zgon nastąpił w wyniku zawału serca. W takiej sytuacji trudno również oczekiwać od najbliższych zmarłego, że przeprowadzą oni sekcję zwłok. Ostatecznie w karcie zgonu wpisywany jest mechanizm zgonu, którym w takich sytuacjach zazwyczaj jest nagłe zatrzymanie krążenia. Mimo to, lekarze często informują rodziną, że przyczyną zgonu był zawał serca.

Postępowanie ubezpieczyciela

Po upływie pewnego czasu, gdy rodzina rozpoczyna porządkowanie dokumentów, załatwianie innych spraw, zwraca się do ubezpieczyciela o wypłatę należnego świadczenia. Osoby te mając bowiem świadomość, że zgon nastąpił w wyniku zawału serca są bowiem przekonane, że wypłata świadczenia jest oczywista. Tymczasem, ubezpieczyciele w przeważającej mierze odmawiają wówczas wypłaty świadczenia. Decyzję argumentują tym, że w karcie zgonu jako przyczyny zgonu nie wskazano zawału serca ale właśnie np. nagłe zatrzymanie krążenia. Dodatkowo nie została przeprowadzona sekcja zwłok.

Czy decyzja ubezpieczyciela jest prawidłowa?

Odpowiedź na to pytanie znajdziemy w orzeczeniach sądowych, w których Sądy stoją na stanowisku, iż do wypłaty świadczenia nie jest wymagane stwierdzenie w karcie zgonu, że śmierć nastąpiła w wyniku zawału serca. W tym miejscu wskazać należy na wyrok Sądu Okręgowego w Gdańsku z dnia 26 maja 2017 r., sygn. akt: I C 536/16:

“wymóg stwierdzenia zgonu w sposób literalny nie może być uznany za warunek sine qua non wypłaty świadczenia. (…) Nie jest regułą bowiem przeprowadzanie sekcji zwłok gdy śmierć następuje z przyczyn naturalnych, a nie na skutek przestępstwa. Przeciwnie stanowi to wyjątek i dotyczy – co do zasady – sytuacji związanych z podejrzeniem popełnienia czynu zabronionego, czy innych szczególnie uzasadnionych przypadków. (…) w miażdżącej przewadze tak bezwzględny wymóg odnoszący się do badania pośmiertnego, uczyniłby możliwość realizacji umowy przez ubezpieczyciela za niemal nierealną, czym uczyniłby umowę ubezpieczenia fikcyjną, nakierowaną wyłącznie na pobór świadczeń związanych z opłaceniem składki z tytułu polisy. Jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo wysokiego stopnia, że wskazana okoliczność była przyczyną szkody, można uznać związek przyczynowy za ustalony.”

Nawet więc jeśli w karcie zgonu czy karcie statycznej zgonu jako jego przyczyna nie został wpisany zawał serca nie oznacza to, że najbliżsi zmarłego nie mają prawa do otrzymania świadczenia. Jak wynika bowiem z orzeczeń sądów nie jest wymagana 100% pewność co do przyczyny zgonu, a jedynie wysoki stopień prawdopodobieństwa wystąpienia zawału serca. W postępowaniu sądowym jest to zazwyczaj wykazywane dowodem z opinii biegłego, zeznaniami świadków czy też dokumentacją medyczną zmarłego. Dowody te pozwalają bowiem na ustalenie stanu zdrowia zmarłego i przyczyny jego śmierci.

Podsumowując, brak wskazania w karcie zgonu jego bezpośredniej przyczyny – zawał serca, a wpisanie jedynie mechanizmu śmierci nie wyklucza możliwości uzyskania świadczenia. W sytuacji odmowy jego wypłaty przez ubezpieczyciela warto zatem podjąć kroki celem zmiany decyzji ubezpieczyciela, łącznie z wstąpieniem na drogę sądową (Zobacz również: Zwolnienie od kosztów sądowych). Jest to tym bardziej uzasadnione, jeżeli okoliczności śmierci wskazują, że nasz bliski rzeczywiście zmarł na zawał.

W swojej praktyce często spotykam się z sytuacjami kiedy ubezpieczyciele uzależniają wypłatę pełnego odszkodowania z tytułu kosztów naprawy pojazdu od przeprowadzenia naprawy przez poszkodowanego i udokumentowania jej fakturami. Takie postępowanie zakładów ubezpieczeń nie jest prawidłowe. Dlaczego? Wyjaśnienie znajdziesz w dzisiejszym wpisie.

Czy muszę naprawić pojazd, żeby otrzymać odszkodowanie?

Pytanie to pojawia się u wielu poszkodowanych, którzy otrzymują decyzją ubezpieczyciela. Zakłady ubezpieczeń niejednokrotnie wypłacając częściowe odszkodowanie informują, że pełne odszkodowanie wypłacone zostanie po przedłożeniu rachunków z naprawy. Również w trakcie postępowań sądowych zakłady ubezpieczeń próbują zanegować fakt naprawy pojazdu lub stoją na stanowisku, że wypłacona kwota pozwalała na naprawę. Zgodnie jednak z licznymi wyrokami sądów powszechnych i Sądu Najwyższego, taka argumentacja nie zasługuje na aprobatę. Jak w swoich orzeczeniach wskazuje Sąd Najwyższy, roszczenie z tytułu kosztów naprawy może być dochodzone niezależnie od tego, czy naprawa jest dokonana. Obowiązek odszkodowawczy pojawia się z chwilą powstania szkody, a określenie wysokości szkody, czy to na podstawie opinii biegłego, czy też rachunków stanowi tylko sposób kalkulacji szkody. Naprawa pojazdu po kolizji jest okolicznością obojętną dla sprawy przeciwko ubezpieczycielowi. Sam obowiązek odszkodowawczy powstaje z chwilą wyrządzenia poszkodowanemu szkody i nie jest uzależniony od tego, czy poszkodowany dokonał naprawy pojazdu i czy zamierzał go naprawić. Według Sądu Najwyższego spotykane niekiedy w praktyce uzależnienie wypłaty należności od faktycznego dokonania naprawy i udokumentowania jej kosztów nie jest uzasadnione.

Jak powinno zostać obliczone odszkodowanie?

Niejednokrotnie poszkodowany, którego pojazd uległ uszkodzeniu decyduje się na naprawę pojazdu sposobem gospodarczym. Osoby te zmuszone są też do korzystania z zamienników, które nie pozwalają na przywrócenie pojazdu do stanu sprzed szkody. Jak wskazano jednak powyżej, nie ma znaczenie to czy samochód został naprawiony oraz w jaki sposób to nastąpiło. Szkoda bowiem powinna zostać obliczona z uwzględnieniem stanu pojazdu przed zdarzeniem i zamontowanych w nim części. W tym stanie rzeczy odszkodowanie powinno być obliczone na podstawie określonych przez biegłego kosztów hipotetycznej naprawy. W praktyce oznacza to, że biegły badając sprawę wskaże jaka kwota potrzebna byłaby do takiej naprawy samochodu, która przywróciłaby go do stanu sprzed szkody.

Skarga o stwierdzenie z prawem prawomocnych orzeczeń.

Powyżej przedstawione stanowisko jest tak utrwalone, że orzecznictwie Sądu Najwyższego przyjęto, iż oddalenie przez sąd powszechny powództwa tylko z tej przyczyny, że poszkodowany, który naprawił pojazd nie wykazał wysokości wydatków poniesionych tytułem kosztów naprawy uszczuplających jego majątek, a domagał się ustalenia wysokości szkody na podstawie opinii biegłego, jest tak oczywistym i rażącym naruszeniem prawa, że uzasadnia uwzględnienie skargi o stwierdzenie niezgodności z prawem wyroków opartych na takiej motywacji. Wskazano, że tego rodzaju stanowisko jest niezgodne z powszechnie akceptowanym w piśmiennictwie i orzecznictwie Sądu Najwyższego poglądem zgodnie z którym dla odpowiedzialności ubezpieczyciela istotne znaczenie ma sam fakt powstania szkody, a nie fakt naprawienia samochodu i powstania wydatków z tego tytułu (zob. Postanowienie Sądu Najwyższego z dnia 7 grudnia 2018 r., sygn. akt: III CZP 51/18).

Mając na uwadze powyższe, poszkodowani nie mają obowiązku przedstawienia faktur za dokonaną naprawę, ubezpieczyciel zaś nie ma prawa żądać ich przedstawienia. Wypłata odszkodowania bowiem nie może zostać uzależniona od kosztów faktycznie dokonanej naprawy. Warto zatem dochodzić swoich roszczeń na etapie postępowania likwidacyjnego, a jeżeli to nie przyniesie efektu – przed sądem. W tym celu, pomocna może okazać się pomoc profesjonalnego pełnomocnika, który nie tylko oceni postępowanie ubezpieczyciela, ale również prawidłowo poprowadzi całe postępowanie.

Wielu poszkodowanych nie wie co zrobić w razie wypadku samochodowego lub kolizji. Zachowanie poszkodowanych i czynności jakie podejmą już na miejscu zdarzenia ma zaś istotne znaczenie w kontekście dochodzenia roszczeń odszkodowawczych. Prawidłowo podjęte działania zabezpieczą bowiem ich interesy w przyszłości i pozwolą na szybkie uzyskanie świadczeń. Dlatego też, dzisiejszy wpis stanowi instrukcję działania dla poszkodowanych.

Co należy zrobić w razie wypadku samochodowego?

Poszkodowany na miejscu zdarzenia powinien oczywiście w pierwszej kolejności zadbać o swoje bezpieczeństwo i zapewnić bezpieczeństwo w miejscu wypadku. Na potrzeby dochodzenia roszczeń od zakładu ubezpieczeń powinien podjąć następujące kroki:

• wezwać pomoc medyczną, jeżeli w zdarzeniu ucierpiał jego uczestnik,
• zapisać dokładną datę oraz miejsce zdarzenia,
• zapisać numery rejestracyjne, numery VIN oraz marki i modele pojazdów biorących udział w zdarzeniu,
• spisać imię i nazwisko, adres oraz numer telefonu sprawcy zdarzenia,
• spisać imiona i nazwiska, adresy oraz numery telefonów, e-mail osób biorących udział w zdarzeniu, w tym świadków,
• wezwać policję lub spisać razem ze sprawcą oświadczenie o okolicznościach zdarzenia,
• udokumentować miejsce zdarzenia oraz zakres uszkodzeń (zdjęcia),
• sprawdzić czy sprawca posiada polisę OC lub ubezpieczenie zagraniczne,
• spisać numer polisy oraz nazwę zakładu ubezpieczeń.

Zgłoszenie szkody ubezpieczycielowi

Wykonanie powyżej wskazanych czynności pozwoli nam sprawnie podjąć kolejny krok, którym jest zgłoszenie szkody do ubezpieczyciela. Czynności tej możemy dokonać zazwyczaj zarówno drogą pisemną, jak i telefonicznie bądź wypełniając stosowny formularz zamieszczony na stronie internetowej ubezpieczyciela.

Postępowanie likwidacyjne szkody

Ubezpieczyciel, któremu zgłoszono szkodę ma obowiązek ustalić stan faktyczny, zgromadzić dokumenty, a następnie wydać decyzję co do zgłoszonych roszczeń (Dowiedz się więcej o różnicy pomiędzy szkodą całkowitą a częściową). Poszkodowany, który w wypadku nie tylko doznał szkody majątkowej (uszkodzenie samochodu) ale również osobowej, powinien skrupulatnie gromadzić dokumentację medyczną. Osobie, która ucierpiała w wyniku zdarzenia przysługuje bowiem szereg roszczeń związanych z doznanym uszczerbkiem. Są to nie tylko zadośćuczynienie za doznany ból i krzywdę, ale również odszkodowanie z tytułu kosztów dojazdu, kosztów leczenia czy sprawowanej nad nim opieki. W tej sytuacji warto rozważyć powierzenie prowadzenia sprawy profesjonalnemu pełnomocnikowi, który nie tylko zadba o przebieg postępowania likwidacyjnego ale również ustali jakie roszczenia przysługują poszkodowanemu, a następnie w jego imieniu będzie ich dochodził przed ubezpieczycielem.

Wypłata odszkodowania

Ubezpieczyciel powinien wypłacić odszkodowanie w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia zdarzenia (Czytaj więcej o zaniżaniu wyceny pojazdu przez ubezpieczycieli). W uzasadnionych przypadkach termin ten może jednak zostać wydłużony. Wówczas ubezpieczyciel ma obowiązek poinformowania poszkodowanego o przyczynach opóźnienia oraz podać orientacyjny termin wypłaty pieniędzy. Bezsporna część odszkodowania powinna jednak zostać wypłacona już w ciągu pierwszych 30 dni.

Jak wynika z powyższego, zachowanie poszkodowanego w wypadku komunikacyjnym bezpośrednio po zdarzeniu jest bardzo ważne. Ma bowiem wpływ na późniejszy proces dochodzenia roszczeń od ubezpieczyciela. Warto zatem pamiętać jakie kroki należy podjąć by zabezpieczyć swoje interesy na przyszłość.

Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny (UFG) jest instytucją, która zajmuje się wypłatą odszkodowań i świadczeń poszkodowanym w wypadkach i kolizjach drogowych.  Co więcej, UFG kontroluje również spełnienie obowiązku ubezpieczenia i karze osoby, które go nie spełniły.

W dzisiejszym wpisie dowiesz się kiedy UFG wypłaci odszkodowanie oraz jak dokonać zgłoszenia szkody do UFG.

Kiedy należy Ci się odszkodowanie z UFG?

Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny odpowiada za szkody:

• osobowe i majątkowe spowodowane przez nieubezpieczonych sprawców,
• osobowe i majątkowe spowodowane przez sprawców, których tożsamości nie ustalono, pod warunkiem, że w trakcie wypadku doszło do obrażeń ciała u któregokolwiek z jego uczestników, a naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwały dłużej niż 14 dni,
• osobowe i majątkowe wyrządzone obywatelom polskim, jeżeli sprawcą kolizji lub wypadku jest cudzoziemiec, który w momencie zdarzenia nie posiada ważnej policy OC,
• osobowe i majątkowe spowodowane na terenie RP przez nieubezpieczony pojazd zarejestrowany za granicą, który był pozbawiony znaków rejestracyjnych, bądź znaki te nie były przydzielone mu przez właściwe władze. Dotyczy to pojazdów zarejestrowanych w krajach: Unii Europejskiej, Andory, Chorwacji, Islandii, Lichtenstein, Norwegii i Szwajcarii (formalnie chodzi o te państwa, których biuro narodowe jest sygnatariuszem Jednolitego Porozumienia między Biurami Narodowymi – Regulaminu Wewnętrznego),
• osobowe i majątkowe, gdy rolnik, osoba pozostająca z nim we wspólnym gospodarstwie domowym lub osoba pracująca w jego gospodarstwie rolnym są obowiązani do odszkodowania za wyrządzoną w związku z posiadaniem przez rolnika tego gospodarstwa rolnego szkodę, będącą następstwem śmierci, uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia bądź też utraty, zniszczenia lub uszkodzenia mienia, a rolnik nie był ubezpieczony obowiązkowym ubezpieczeniem OC rolników.

Co istotne, w przypadku szkody majątkowej spowodowanej przez sprawcę, którego tożsamości nie ustalono i spełniono warunek, że w trakcie wypadku doszło do obrażeń ciała u któregokolwiek z jego uczestników, a naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwały dłużej niż 14 dni, wypłacone odszkodowanie jest pomniejszone o równowartość 300 euro.

Jak należy zgłosić szkodę

W przypadku zaistnienia szkody w powyżej wskazanych sytuacjach należy ją zgłosić do UFG za pośrednictwem dowolnego zakładu ubezpieczeniowego oferującego obowiązkowe ubezpieczenia OC posiadaczy pojazdów mechanicznych. Co ważne, żaden zakład ubezpieczeń nie może odmówić przyjęcia zgłoszenia szkody.

Ubezpieczyciel, do którego zgłoszono szkodę przeprowadza postępowania likwidacyjne. Na tym etapie ustalany jest stan faktyczny, zbierana dokumentacja związana z wypadkiem oraz rozpatrywana jest zasadność roszczeń i wysokość odszkodowania.

Następnie ubezpieczyciel przesyła zgromadzone akta do Funduszu celem wypłaty odszkodowania.

W jakim terminie UFG wypłaci odszkodowanie?

Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny ma 30 dni na wydanie decyzji. Termin ten liczony jest od dnia otrzymania akt szkody od zakładu ubezpieczeń. Jeżeli w tym terminie nie jest możliwe wyjaśnienie okoliczności niezbędnych do ustalenia odpowiedzialności Funduszu lub wysokości świadczenia decyzja o wypłacie lub odmowie wypłaty powinna zostać wydana w terminie 14 dni od daty wyjaśnienia powyższych okoliczności. Jednakże, bezsporna część świadczenia powinna zostać wypłacona w ciągu 30 dni od momentu otrzymania akt szkody przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny.

Najczęstszymi przypadkami wypłaty odszkodowania przez UFG jest brak ubezpieczenia po stronie sprawcy wypadku lub jego zbiegnięcie z miejsca zdarzenia. Poszkodowani znajdujący się w takich sytuacjach nie są jednak pozostawieni bez pomocy. Warto zatem pamiętać, iż w przypadku wystąpienia szkody możemy dochodzić wypłaty odszkodowania przez Ubezpieczeniowy Fundusz Gwarancyjny.